医療法人社団 ナラティブホーム

介護職のための最終章ケア

キーワードは

「怖い」「不安」「わからない」

100％人は死ぬ、誰にでも訪れること、そのような説明ではどうも腑に落ちない人が多い。

私も素直に考えてみました。そう、私だって人が死ぬ/死んでいるのは怖い。夜に仕事が終わって帰ろうと車に乗ったら助手席に人が座っていて呼吸も心臓も止まっていたら—それは怖いこわい！

人の死は誰でも怖い。

いつ亡くなるかわからない状態で一晩過ごすのは、不安だし、怖いし、何か状況が変わればどうしていいかわからない。

何が怖いのか、何が不安なのか、何がわからないのか、たくさんのことを教えていただ来ました。

それに真摯に一つづつ答えていこうと思います。

連載でアップして行きます。

私なりのエンドオブライフ・ケアとは何かを考えてみます。

ご意見あれば遠慮なく！

（佐藤）

　モノゴトが進む時には勢いがいる。あーでもない、こーでもないと思い悩むばかりでは進まない。昨年の暮れに紹介した「東般若への移住」がとんでもない大きなプランとなって、実現しそうな雲行きになってきたのである。庄東ケアトピアが誕生するかもしれない。
　発端は富山YMCAフリースクールの加藤愛理子さんである。自分の父親と旦那の両親を看るところを、ものがたり診療所庄東とディサービス「ぽぴー村」のある庄東地区に定めて空いている古民家を買い取ったのである。それだけで終わらず、改築して全国で２例目となるケアラーズカフェを開く。ケアラーとは家族などが無償で介護をする人をいい、そのカフェはそのケアラーを支援するためのもので、悩みを聞いて何とか解決策をみいだそうというもの。ランチも提供し、夜は臨時的に居酒屋にもなる。ケアラーだけでなく、呑ミラーもやって来そうだが、それでもいいという。
　更に更にというべきか、それに呼応して、ポピー村の宮崎村長が程近いもうひとつの古民家を求めたのだ。即断即決で仮契約をしてしまった。そこで老人の看取りをするお母さんの家を作るという。
　この向こう見ずなふたり、この問題になると飽きることはない。ひとり暮らし御用聞き、移送サービス、ミニショップ、観光案内も・・・・と夢は留まることなく、「最期まで安心して生きられる庄東むらづくりプロジェクト」ができあがり、その連絡会議がスタートした。
　その連絡会に２９歳、３０歳の若者が何と４人も参加してきた。フリースクール出身の大工、風来坊、高岡でNPOを展開するもの、それぞれが夢を語りだしたのである。
　どうもそこに東京大学の臨床倫理のプロジェクトも加わってきそうな感じで、全国区の注目地域になりそうなのである。この成り行き、ぜひ注目して見守ってほしい。（Ｋ）

　魔法のようなケア手法がフランスで行われているという。毎日新聞８月２９日の朝刊で、大熊由紀子・国際医療福祉大大学院教授が、国境を超えるユマニチュードとレポートしている。ぜひ、紹介しておきたい。
　まるで魔法のようでした。千葉県にある特別養護老人ホーム。丸２年間、ベッドから起き上がろうとしなかった９０歳の女性が、実に楽しげに、歌いながら歩き始めたのです。気位が高く職員が誘っても立腹するばかりだったその女性をわずか１０分足らずで変えてしまったのは、フランス人男性のイブ・ジネストさん。ロゼット・マレスコッティさんと共に３０年余かけてつくりあげたケア体系「ユマニチュード」の創始者です。
　ユマニチュードは、「ケアすることとは何か」という問いに始まる人間哲学に裏打ちされた１５０を超えるテクニックの集大成です。母国フランスでは、４００以上の病院やケアホームで利用され、スイス、ドイツ、カナダと国境も越えています。秘密は、誰でも身につけることができるワザにあります。例えば、見つめること、話しかけ続けること。前から静かに近づき、水平な視線で見つめて自己紹介し、これから何をするかを丁寧に説明します。声は優しく、歌うように、静かに。言葉には愛と尊敬を込めます。最近、高齢者の入院が激増しています。白い壁、白衣、体に差したチューブ類を抜かないようにと施される身体拘束。高齢者は叫んだり、暴れたりしますが、それはスタッフを「暴力を振るう敵」と思い込むからです。見つめたり話しかけたりするのがおろそかだと「あなたは存在しない」と言っているのと同じで、人としての関係が生まれません。

　日本への紹介者、東京医療センター総合内科医長の本田美和子さんが「日本の患者さんにも応用できる」と確信したのは、入院中の８０代の女性の変わりようを目の当たりにしたからでした。１年近く、一言も発しなかった女性に、通訳を介してジネストさんが接すると、目を開き、「手を上げてください」と言うとその通りにしたばかりか「ありがとう」と言ったのです。体験した看護師たちは「目に見えて患者さんが笑顔になるので、うれしくなります」「管を入れる必要が本当にあるのかを考えるようになりました」「つらいから辞めようと思わなくなりました」とこもごも言います。

　ぜひ、急速に普及してほしい。（Ｋ）

　お知らせでもあります。わがスタッフが緩和ケア認定看護師の資格を取得しました。砺波市では二人目です。認定看護師とは、９８年に日本看護協会によって制定された資格認定制度のひとつです。認定看護師認定審査に合格し、ある特定の看護分野において、熟練した看護技術と知識を用いて、水準の高い看護実践のできる者をいいます。その中でも緩和ケア認定看護師は、（1）徹底した苦痛症状の緩和及び療養の場に応じた患者・家族のQOLの向上を図り、（2）患者・家族のグリーフケアを行います。
　通りいっぺんの説明ではこうなりますが、この道の先駆者である秋山正子さんは訪問看護師のあるべき姿をこういいます。「自立した看護師として、医師ともフラットな関係の中で自分たちの専門性を活かした働きをすること。もちろん特に在宅であれば、自立性だけではなく協調性が必要です。いわばおとなであること」。病棟の看護師であれば、いつもそばに医師がいて指示を受けられるが、在宅の場合は状態に変化があった時など、的確に判断し、医師に連絡を取らなければならない。時には医師に、処方の選択肢を提案することだってあり得る。もっというと、優秀な、それでいて気さくな看護師は、医師にとっても、患者にとっても鬼に金棒だということ。そんな金棒看護師がわが法人に誕生したのです。
　というわけで、うれしいニュースをお伝えしました。（Ｋ）

　砺波市庄東地区での「ものがたり在宅塾」は、今年で３年目となります。ものがたり診療所庄東の開設がきっかけになったのですが、在宅とは何か？を初歩から学んでいこうというものでした。昨年の参加者は平均で６０人を超えています。

　典型的な過疎と超高齢化が進んだ地域ですが、とても地域のつながりが強く、これを生かしながら、何とか自分たちの力で「この町で、この村で、最期まで暮らしていく」ことを目標に掲げました。学習からどう運動へとつなげていくのかが、今年の課題です。

　もちろんこの地域以外からの参加も大歓迎で、マンションで最期は嫌だからと空き家を買い求めて移り住む方も出ています。そこでは誰もがちょっと立ち寄れるカフェがオープンします。どんな展開となるのかとても楽しみです。

　なお、　今回の日程、テーマ、講師名はこのホームページに掲載されています。ぜひ参加ください。
 

　「じいちゃん、あいそんなかろ？」「いつも畑しておられっが見とったから、あいそんないちゃ」。
7月6日特定健診を巡回診療として、砺波市栴檀山農村改善センターで行った。そこで交わされた会話である。このじいちゃんは最近連れ合いを亡くしている。「あいそんない」とは「さびしい」「ものたりない」という富山弁。そばで聞くわれわれにも、そのわびしさが伝わってくる。全員が顔見知りで、保険証を忘れたと聞けば、世話役が車で自宅まで取りにいってくれる。それでも受診者は昨年より少ない。亡くなったり、衰弱が一段と進み、来られなくなっているのだ。１４８世帯４９０人の村が、１０年後どうなっているかは簡単に想像できる。富山市に代表される街中居住を推進するコンパクトシティ構想は、こんな集落の衰退に一層拍車をかけることは間違いない。
　富山から車で２０分、新緑の山あいを縫っての早朝ドライブだが実に気持ちがいい。宮崎駿の映画に出でくるような風景である。山すそに小さな畑があり、立ち葵がウエルカムといって立っているような気分だ。
　ここでの楽しみは仕事を終えてから、「清水そばそば峠」に立ち寄ること。午前11時から午後2時までの営業で、おばちゃんたちが自らそばを打っている。限定の「十割そば」（１０００円）もうまいが、「雉そば」（７００円）が気に入っている。雉肉のはいっただし汁が何ともいい。蕎麦湯でゆっくり味わうのが至福の時となる。
　ところで、都会に住むわが団塊世代は、この年齢で東京に住むのはきついとこぼしているが、セカンドハウスとして１０年限定で賃貸し、晩年を別荘田舎暮らしですごすのも悪くはないと思っている。交流人口で少しでもこうした限界集落が生き延びてくれたら、いいのだが。（Ｋ）

　愛媛県は松山からの来客である。在宅を中心にへき地診療もやる「医療法人ゆうの森」代表の永井医師を中心に５名の方が、アパホテル砺波に２泊というスケジュールで来訪された。永井医師は１９９９年にひとりで在宅を立ち上げた。いわば大先達で、加えて「たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル」を自ら執筆されている。ナラティブでも５冊購入し、テキストとしてスタッフは傍においている。そんな先生ゆえに、どう対応したものか思い悩んでいたが、会ってみるとがっちりした体格の４７歳、精気が満ち溢れている。
　来訪の目的は、看取りまでできる高齢者住宅を建設したいので、「ものがたりの郷」を参考にしたいというもの。でもこんな時は、こちらが参考になることがとても多い。喜んでということで、一日行動をともした。厳しい質問もあるが、そこは同業、当方のいたらない点も率直に申し上げた。砺波、庄川、井波と観光もかねて十二分な交流となった。
そんな具合で、もちろん夜の懇親会である。そこでは５人ともリラックス、フリートーキングで夢を語り合った。
　「道後温泉の診療所を組み込んだ高齢者住宅がいい」「そうすると、坊ちゃんの郷ということになるね」「そりゃ、いいわ。絶対に受ける」「愛媛出身の団塊世代で、東京、大阪で活躍し、老後は故郷でと思う人は多いかもしれない」「でも、このネーミングだと全国から集まると思う。俳句趣味の人も多いから、全国シニア俳句選手権なんかも、この際いいのでは」「建設だけど、ものがたりの郷みたいに不動産に投資したい企業もあると思うから、われわれで建てなければならないこともないんじゃないの」「そりゃ、いい意見だ。銀行筋にさっそく打診してみる」。
　という具合に、とんとん拍子に話が進み、「道後温泉坊ちゃんの郷」がまるで決まってしまった。こんな話を聞いていると、「田舎の勉強、京都の昼寝」ということわざを思い出した。旅に出ることで、頭の中がとんでもない活性化状態になり、奥底からいいアイデアが飛び出してくる。

　みなさん、行き詰った時は、書を捨て、旅に出るべし。（Ｋ）

　７０歳以上に限ると、がんで死ぬか、心臓麻痺や脳梗塞で死ぬか、あるいは誤嚥性や感染症による肺炎で死ぬか、の３つにひとつ。何ごともなく老衰となれば、ほとんど認知症を伴っている。最近では、選べるならがんで死にたい、いうのが常識。そんな思いのところに、家族のいないひとりでも、自分の家で死ねますという本が現れた。格好の手引書といってもいい。
　「小笠原先生、ひとりで家で死ねますか？」（朝日新聞出版）。上野千鶴子の質問に応える形で、次々と眼からうろこの解決処方を提示してくれている。答えているのは小笠原文雄（ぶんゆう）医師。４８年生まれで、岐阜県羽島市で開業している。ぶんゆうと読ませることでわかるがお寺の住職でもある。坊さんだからというわけではないが、事にあたっての柔軟さは説得力があり、なるほどと思わせる。
　例えば、夜間セデーション。痛みや急変を心配してまんじりともできない夜の不安が解消される。「今日の治療指針２０１２」で認められている方法で、睡眠薬の力を借りて夜間は深い眠りに入り、朝が来る頃に薬の力が切れて自然と眼が覚める。眠っている最中に亡くなる場合もあるが、その原因はセデーションにあるのではなく病状の変化による、とあきらめなさいといっている。これなら夜間に看護や介護の人を煩わせることも必要ない。

　これに尿道留置カテーテルを挿入すれば、鬼に金棒？となって、夜８時間余の安らかな睡眠が得られる。
過剰医療だ、おむつ交換の手間をかけないケアは非人道的、家族ならおむつ交換できてあたり前と批判する声もあるが、おひとりさまにとって贅沢はいえない。これならひとりで死ねる、というものだ。
　もうひとつ、在宅ホスピス緩和ケアを選択すれば救急車を呼んではいけない。もし病院に運ばれたならば、本人の意思とは関係なく、死を回避するあらゆる延命治療が強制的に行われていく。最期は自宅で穏やかにという希望とは裏腹に、呼吸が止まっていたら人工呼吸器が付けられ、過酷な闘病生活を送らなければならない。救急車を呼ぶな！かかりつけ医か訪問看護師に連絡するという意思を明確に周囲に伝えておき、万一救急車を呼んだ場合は、救急隊員に正直に謝り、帰ってもらうことである。

　「在宅ひとり死」は孤独死ではなく、「希望死・満足死・納得死」であるという説得が何となく胸にすとんと落ちていく。ぜひ読んでほしい。（Ｋ）

　「夜と霧」という本をご存じだろうか。ユダヤ人ゆえに、それまでの普通の生活が突然断ち切られ、ドイツに幾つもあった強制収容所に押し込められて、労働に適さないものはガス室に送られた。ナチスの信じられない残虐非道な大量殺戮である。そんな過酷な試練を生き抜いた心理学者・ヴィクトール・フランクルがその体験を描いた。日本で翻訳出版されたのが５６年。ベストセラーとなり、今また東北の被災地でちょっとしたブームとなり売れ出しているという。多くの肉親、友人、知人を失い、故郷からも切り離され、賠償も全く進まず孤立感のみが深まる仮設住宅の状況は、ナチスの強制収容所での絶望と変わりないのかもしれない。

　そんな被災者が、それでも生きていかねばならない、と思い直す何かを、この本はもっているということである。「人間は誰しも心のなかにアウシュヴィッツを持っている。でも、あなたが人生に絶望しても、人生はあなたに期待することはやめない」。こんな言葉が静かに、生きる一歩を進めさせているのかもしれない。
　一度紹介した精神障害の人たちが街中で暮らす「浦河べてるの家」も、この本とは無縁ではない。べてるの家を立ち上げたソーシャルワーカーの向谷地生良（むかいやち・いくよし）は、「にもかかわらず生きる」の一言にこれだと反応して、手がかりを得た。また、ＴＢＳのキャスターであった斉藤道雄は、オーム真理教の教団幹部に放送前のビデオを見せていた事件でひとり謝罪し、社内で孤立していた時に、精神障害者の取材を通してべてるの家に辿りつく。力作｢悩む力　べてるの家の人びと｣に通底するのはフランクルである。

　もうひとつ、フランクルが始めた心理療法で、ロゴセラピーがある。人が自らの「生の意味」を見出すことを援助することで心の病を癒す手法で、ターミナルケアやホスピスの基本的な考え方として世界中いたるところで適用されている。ロゴセラピーを推進している勝田茅生（かつた・かやお）がロゴセラピーゼミナールを８月３～４日金沢で開くという。
　これは看護の現場で患者を扱う医師や看護婦、介護やホスピスのボランティアなどをされている方々にとって大切な知識であるばかりでなく、人生で避けることのできない自分自身の「死」と対決するためにも、必要な観点です、と説得されている。どうするか、参加を迷っている。（Ｋ）

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　「過剰医療」がこの国の未来を喰いものにしている、と啖呵を切っているのが村上智彦医師。ご存じ財政破綻した夕張市の、あの夕張市立総合病院の病院再生にひとり乗り込んでいった医師である。その経緯を本にしてまとめた。新潮新書「医療にたかるな」６８０円。
　喧嘩口調が小気味いい。恥知らずな高齢者たちよ、医療を受けるのであれば応分の負担をしろ！弱者の切り捨てだという批判はあたらない。金融資産のほとんどをあなた方高齢者が持っている。若い世代がどんな状態か今更いうまでもないだろう。膨れ上がる医療福祉のツケをそんな若者に任せて、自分だけは逃げ切ろうというのはエゴイズムというものだ。恥を知れ！
　更に続ける。夕張総合病院を公設民営のベッドなしの診療所として引き受けることにしたのに、当事者である夕張の態度はどうだ。市は破綻したので一文も出せないという。仕方がないので１億２０００万円を個人保証で借りて運転資金とした。ところがどうだ。行政も市民も、現状を維持しくれるお人好しがやってきたと、やれ出す薬が少ないの、この病人を預かってくれ、スタッフも悪しき公務員意識にあぐらをかいて年功序列当たり前、組合が守ってくれると抵抗勢力に、一方行政も予算がないから膨大に罹る暖房施設はそのままでやってほしいと、まるで既得権であるかのように振舞う。まるでたかっている。病院の累積赤字３１億円、毎年の垂れ流し赤字が３億円。誰が悪いのかといえば、政治もそうだが、市民ひとりひとりの責任でもある。夕張市民の非常識、ここに極まれり、と切って捨てる。
　そして、医療者にも。「患者の安全のため」と称して「責任逃れ」をやっていないか。特に最近は何かあるとすぐに訴えられるので、少しでもリスクを回避しようと、本来プロとしてやらなければならない仕事や判断さえ、他人に丸投げしようとする医療者が多い。また看護師もそうで、医療判断でもない事柄でも、これは仕事の範囲外と医師に丸投げしている。プロとしてしての自覚、覚悟がないと、限られた医療の人的資源ではやっていけない。
　とにかく、痛快な本である。ぜひご一読願いたい。
　ところで、この村上医師はわが理事長の友人で、薬学から医学に進んだ同じ経歴をもつことからウマが合うらしいのだ。この本もそういうわけで贈呈され、本棚にあったのを盗み読んだ次第である。（Ｋ）